お住まいの区役所保健福祉課（高齢者・障害者相談コーナー）に下記の必要書類を提出してください。
審査等のため、申請から結果を受け取るまでに、2から3ヶ月程度かかります。なお、申請内容を医療機関等に確認する必要がある場合には、更にお時間をいただくことがあります。
自立支援医療が認められた場合、新規申請の場合は申請受付日から、更新申請の場合は前回の有効期間の翌月から適用となります。
（注）手続きには、個人番号確認書類および本人確認書類(PDF形式：77KB）が必要です。
必要書類
| 名称 | 備考 |
|---|---|
| （1）自立支援医療費（精神通院）申請書 | （注）受診を希望する指定自立支援医療機関（病院・診療所、薬局、訪問看護ステーション）の名称や所在地等の記入が必要です。 |
| （2）診断書（診断書作成日が申請日から3ヶ月以内のもの） |
（注1）上記診断書の他に、「診断書（精神障害者保健福祉手帳用）」により、精神障害者保健福祉手帳と自立支援医療（精神通院医療）を同時に申請できる場合があります。 （注2）精神障害者保健福祉手帳を同時に申請する場合、または、既に手帳を所持している場合は、下記の「精神障害者保健福祉手帳を同時に申請する場合、または既に手帳を所持している場合の注意事項」もご確認ください。 |
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（3）健康保険証等（申請者等の加入する医療保険が確認できる書類をお持ちの場合） |
平成6年12月2日以降、マイナ保険証へ移行しますが、申請時点で有効な健康保険証をお持ちの方は、従来の健康保険証をお持ちください。 従来の健康保険証をお持ちでない場合は、以下のいずれかの書類をお持ちください。
（注）社会保険・共済保険等の加入者について（国民健康保険・後期高齢者医療制度以外の保険加入者）
|
| （4）前年に受給した年金や手当等の金額が分かるもの（通帳、年金証書、手当証書等） | （注）住民税非課税世帯の場合で、受診者本人（受診者本人が18歳未満の場合は保護者）が障害年金・遺族年金・特別児童扶養手当等を受給している方のみ必要です。 |
| （5）番号確認書類 |
以下のいずれかの書類をお持ちください。
（注）「通知カード」は、令和2年5月25日で廃止されました。廃止後も、通知カードの記載事項（氏名、住所等）が住民票と一致している場合、引き続きマイナンバーを証明する書類として使用することができます。 |
| （6）本人確認書類 |
下記の（ア）または（イ）が必要です。 （ア）顔写真付き身分証明書（下記のいずれか1点）
（イ）顔写真なし身分証明書（下記のいずれか2点）
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（7）前年度及び今年度の住民税の情報が北九州市にない方（市外からの転入者など）が世帯にいる場合、その方の個人番号カード |
（注1）自己負担額決定のため、住民税の情報がある自治体にマイナンバーによる情報照会を行います。
（注2）マイナンバーによる情報照会ができない場合、後日、住民税の額がわかるものの証明書（所得証明書等）の提出等を申請者に依頼する場合がありますので、あらかじめご了承ください。 |
| （8）委任状（病院・診療所に自立支援医療受給者証の収受を委任する場合） | （注）病院・診療所と、受診者本人双方の記載が必要です。 |
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（9）複数医療機関の理由書（複数の医療機関の登録を希望する場合のみ） |
（注）既に複数の医療機関の登録をしている方も、更新申請時に理由書が必要です（ただし、更新時、診断書が不要の場合は、理由書も提出不要） |
| （10）自立支援医療の扶養対象人数等申告書（受診者が加入している医療保険の被保険者が、16歳から18歳までの方を扶養している場合のみ） |
