北九州市では、介護予防支援・介護予防ケアマネジメントで使用する「北九州市版介護予防サービス・支援計画表」を作成しました。
これは、厚生労働省から提示された様式に、課題を導き出せるアセスメント項目を加えた方法で、介護予防上の基本的な視点を見落とさずにプランを作成する支援をします。
介護予防支援・介護予防ケアマネジメント
更新日 : 2024年3月30日
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北九州市版介護予防サービス・支援計画票について
作成プロセスの概要
作成プロセスの概要は下図のとおりです。（二重枠部分は北九州市版で加えたもの）
注）サービスプログラム選定には、市の追加チェック項目は利用していません。
（厚生労働省のチェックリスト25項目だけを利用しています。）
特徴
- 支援を必要とする傾向を選定できる独自のアセスメント項目を追加しています。
- 傾向別に、その背景や原因を確認できる質問を準備しています。
- 背景や原因の質問に回答することで選定できる総合的課題を準備しています。
北九州市版介護予防サービス・支援計画表
当該ツールの著作権は本市に帰属しますが、平成18年4月介護保険改正に伴うケアプラン作成の目的においては、無償で利用を許諾するものです。
下記のファイル名をマウスの右ボタンでクリックすると、メニューが現れます。メニューから「対象をファイルに保存」等を選び、任意の場所へ保存してください。
なお、OS環境により動作が正常に行われない場合があります。
北九州市版介護予防サービス帳票様式
地域包括支援センター（委託先居宅介護支援事業者）が行う介護予防支援・介護予防ケアマネジメントで使用する北九州市版帳票です。
（注）利用・提供票について これまで、標準様式としていた「北九州市版介護予防サービス利用・提供票」について、平成30年度以降は参考様式とします。 参考様式のため、様式内での自動計算等は行われませんのでご注意ください。なお、利用・提供票については、各事業所様がお使いの様式をご使用いただいて構いません。
（注）一部のエクセルのシートには計算式等保護のためロックをかけています。保護を解除しデータの編集を行うことは任意で可能ですが、表の行数を増やすなどの変更を各自で行われた場合、計算式等が壊れる可能性があります。編集等行う場合の技術的なお問い合わせには対応できませんので、予めご了承ください。
- 利用者基本情報（令和3年4月公開）（Excel形式：72KB）
- 介護予防支援経過記録（Excel形式：16KB）
- 介護予防プラン作成請求者一覧表1（ワード版 令和6年4月公開）（Word形式：52KB）
- 介護予防プラン作成請求者一覧表1（エクセル版 令和6年4月公開）（Excel形式：14KB）
- 介護予防プラン作成請求者一覧表2（ワード版 令和6年4月公開）（Word形式：51KB）
- 介護予防プラン作成請求者一覧表2（エクセル版 令和6年4月公開）（Excel形式：14KB）
- 介護予防プラン作成予定者一覧表（ワード版 令和6年4月公開）（Word形式：56KB）
- 介護予防プラン作成予定者一覧表（エクセル版 令和6年4月公開）（Excel形式：16KB）
- 請求書兼領収書【介護予防支援】（令和4年4月公開）（Excel形式：15KB）
- 請求書兼領収書【介護予防ケアマネジメント】（令和4年4月公開）（Excel形式：15KB）
- 介護予防サービス利用・提供票【参考様式】（平成31年4月公開）（Excel形式：119KB）
「北九州市版介護予防支援・介護予防ケアマネジメント業務事務手順書」及び「北九州市版介護予防サービス・支援計画作成マニュアル」について
北九州市における介護予防支援・介護予防ケアマネジメント業務の手順や様式をまとめた「北九州市版介護予防支援・介護予防ケアマネジメント業務事務手順書」を作成しております。
また、北九州市版介護予防サービス・支援計画票の作成のねらいや特徴、留意点等をまとめた「北九州市版介護予防サービス・支援計画票作成マニュアル」を作成しております。
（注）ファイルサイズが大きいため分割しています。
- 北九州市版 介護予防支援・介護予防ケアマネジメント業務事務手順書（令和5年4月一部修正）
- 表紙・目次・事務手順書について P1~P17（PDF形式：794KB）
- 1 介護予防支援・介護予防ケアマネジメント業務の事務手順 P18~P55（PDF形式：1.2MB）
- 2 介護予防支援・介護予防ケアマネジメント業務帳票様式 P56~P94（PDF形式：1.6MB）
- 3 介護予防支援・介護予防ケアマネジメント業務委託 P95~P123（PDF形式：1.1MB）
- 4 その他 P124~P141（PDF形式：936KB）
- 北九州市版 介護予防サービス・支援計画票作成マニュアル（令和5年3月改訂）
- 目次（PDF形式：891KB）
- 1 介護予防支援・介護予防ケアマネジメントの概要1（PDF形式：1.2MB）
- 1 介護予防支援・介護予防ケアマネジメントの概要2（PDF形式：873KB）
- 2 介護予防・日常生活支援総合事業の対象者（PDF形式：1.7MB）
- 3 介護予防ケアマネジメントの流れ1（PDF形式：1.7MB）
- 3 介護予防ケアマネジメントの流れ2（PDF形式：1.6MB）
- 4 北九州市版 介護予防サービス・支援計画表のねらい（PDF形式：1.3MB）
- 5 北九州市版 介護予防サービス・支援計画表の特徴（PDF形式：1.3MB）
- 6 北九州市版 介護予防サービス・支援計画表について1（PDF形式：907KB）
- 6 北九州市版 介護予防サービス・支援計画表について2（PDF形式：1.1MB）
- 6 北九州市版 介護予防サービス・支援計画表について3（PDF形式：1.9MB）
- 7 サービス担当者会議に関する留意点・ 8 実施状況の把握とモニタリングに関する留意点（PDF形式：1.5MB）
- 9 達成状況の評価に関する留意点・10 介護予防支援・介護予防ケアマネジメント支援経過記録について（PDF形式：1.9MB）
- 巻末資料1 医療サービスに係る主治の医師等の意見について・2 アセスメントシートの考え方・書き方1（PDF形式：1.8MB）
- 2 アセスメントシートの考え方・書き方2（PDF形式：1.6MB）
- 3 課題整理表の記入要領（PDF形式：1.4MB）
- 4 様式集（介護予防サービス計画）（PDF形式：1.8MB）
- アセスメントシート（手書き用）（Excel形式：175KB）
- アセスメントシート（入力用）（Excel形式：378KB）
- アセスメントシート（記入例）（Excel形式：430KB）
介護予防サービス事業者用
- 1．介護予防支援・介護予防ケアマネジメント業務委託契約書及び関係書類に変更があった際に提出していただく書類です。（注） その他、必要な書類については、下記までご連絡ください。
- 変更届（令和6年4月公開）（Word形式：52KB）
- 「メールアドレス登録及び変更」のみの場合は、こちらから電子申請ができます。（外部リンク）
- その他事項に関する変更は、変更届をご提出ください。
- 支払金口座振込依頼書兼委任状（令和6年4月公開）（Excel形式：30KB）
- 従事者の配置等について（委託契約書第10条関係）（令和6年4月公開）（Word形式：67KB）
- 解除届（令和5年4月公開）（Word形式：39KB）
- 2．介護予防ケアプランの「移管」「終了」の際、地域包括支援センターへの返却書類と共に提出していただく必要がある書類です。
- 介護予防支援・介護予防ケアマネジメント業務関係書類返却確認書（様式）（Excel形式：103KB）
- 3.事故報告書・始末書（注） その他、必要な書類については、下記までご連絡ください。）
- 始末書（Word形式：28KB）
- 事故報告書（Word形式：53KB）
- 再交付申請書（Word形式：13KB）
個人情報使用同意書
平成29年9月6日付で通知した個人情報使用同意に関する様式です。利用者ご本人様については、全員、個人情報使用同意書による同意を得る必要があります。ご家族については、必ず同意が必要というものではありませんが、「同意がなければ、個人情報を使用できない」ということを徹底するようお願いいたします。
- 1 個人情報使用同意書
- （1）本人・家族用（令和4年4月公開）（Word形式：52KB）
- （2）家族用（郵送が必要な場合）（令和4年4月公開）（Word形式：45KB）
- 2 郵送をする場合の鑑文（参考様式）
- （1）新規用（令和3年4月公開）（Word形式：35KB）
- （2）継続用（令和3年4月公開）（Word形式：37KB）
- 3 地域包括支援センターへの提出時に添付するもの
- （1）個人情報使用同意書提出者一覧表（Word形式：46KB）
北九州市地域ケア個別会議について
地域の多職種の幅広い視点による個別事例の検討を通じて、高齢者の課題解決を支援するとともに高齢者に対する包括的ケアと自立支援に資するケアマネジメントの実践力を高め、保健・福祉・医療サービスやインフォーマルサービス等を含めた地域包括支援ネットワークの構築、地域課題の把握等を行います。
北九州市版地域ケア個別会議様式
より効果的・効率的な地域ケア個別会議を開催するために使用する北九州市版様式です。必要時にご活用ください。
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このページの作成者
保健福祉局地域共生社会推進部地域福祉推進課
〒803-8501 北九州市小倉北区城内1番1号
電話：093-582-2060 FAX：093-582-2095
