高額療養費制度

医療費の自己負担額が高額となり、自己負担限度額を超えた場合、超えた分を高額療養費として国民健康保険が負担する制度があります。

（1）同じ人が同じ月内に、同じ医療機関で支払った自己負担額が限度額を超えたとき

　入院や外来で自己負担額が高額となる場合は、「限度額適用認定証」を医療機関に提示すると、窓口での支払いは限度額までとなります。「限度額適用認定証」は、住所地の区役所国保年金課で申請してください。
　「限度額適用認定証」を提示せず窓口で支払った場合は、申請により限度額を超えた分があとから支給されます。

注1　判定所得は、同一世帯の被保険者全ての、基礎控除後の総所得金額等の合算額
注2　高額療養費の支給が過去12か月間で4回目以降のとき（下記の「（3）同じ世帯で高額療養費の支給が4回目以降のとき」参照）

（注）　自己負担限度額は、1月から7月診療分までは前々年の所得、8月から12月診療分までは前年の所得により判定
　　（例）平成30年8月診療分から平成31年7月診療分まで　→　平成29年分の所得が基準となります。

自己負担額の計算方法（70歳未満の方の世帯）

1. 月の1日から末日まで（暦月ごと）の受診について計算
2. 2つ以上の病院・診療所にかかった場合は、別々に計算
3. 入院時に他の科の診察を受けたときは、歯科以外を合算（外来時の場合も同じ）
4. 同一の医療機関等でも、外来と入院は別計算
5. 入院時の食事代や保険がきかない差額ベッド料などは支給の対象外
6. 院外処方で支払った金額は、処方せんを出した医療機関等に支払った金額と合算

【限度額を超えたときの計算例 －1】

医療費が100万円かかった場合（一般世帯：区分ウ）

　自己負担額　3割なので30万円

　　　　　↓

　自己負担限度額は80,100円
　　＋（100万円－267,000円）×1％＝87,430円

　　　　↓

　自己負担額－自己負担限度額＝高額療養費
つまり 30万円－87,430円＝212,570円

「限度額適用認定証」を提示すると212,570円は国民健康保険が負担するため、医療機関での窓口負担は87,430円ですみます。

（2）同じ世帯で合算して限度額を超えたとき

　一つの世帯内で、同じ月内に21,000円以上(75歳到達時特例対象療養に係るものは、10,500円以上)の自己負担額を2回以上支払った場合、それらを合算して限度額を超えた分が支給されます。

 【限度額を超えたときの計算例－2】

一般世帯：B区分で夫の自己負担額が60,000円、妻の自己負担額が30,000円の場合（自己負担額が夫、妻とも21,000円以上のため合算）

　夫 60,000円 ＋ 妻 30,000円＝90,000円（医療費30万円）

　限度額 80,430円（80,100円 ＋ 330円　注）　　注（30万円－267,000円）×1％

　90,000円－80,430円＝9,570円（高額療養費）

（3）同じ世帯で高額療養費の支給が4回目以降のとき（多数該当）

　過去12か月間に、一つの世帯で高額療養費の支給が3回以上あった場合、4回目以降は限度額が引き下げられます。なお、3回目までの限度額との差額分は、申請によりあとから支給されます。（上記の「（1）同じ人が同じ月内に、同じ医療機関で支払った自己負担額が限度額を超えたとき」の表「70歳未満の方の自己負担限度額（月額）」の右欄参照）

（4）高額な治療を長期間続けるとき（特定疾病療養）

　高額な治療を長期間継続して行う必要がある先天性血液凝固因子障害の一部・人工透析が必要な慢性腎不全・血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症の人は、「特定疾病療養受療証」（申請により交付）を病院などの窓口に提示すれば、認定された疾病に係る毎月の自己負担限度額は10,000円（70歳未満で人工透析が必要な上位所得者は、20,000円）までとなります。

（注）75歳到達時特例対象療養に係るものは、それぞれ限度額が2分の1となります

70歳以上の方は、個人単位で外来の限度額を適用したあと、外来と入院を合わせた世帯単位の自己負担限度額を適用します。
　同じ月内の自己負担額が限度額を超えた場合、申請により超えた分が高額療養費として後日支給されます。ただし、同じ医療機関での窓口負担は限度額までとなります。現役並I・現役並II、低所得I・低所得IIの方は、それぞれ「限度額適用認定証」、「標準負担額減額認定証」を住所地の区役所国保年金課に申請してください。

注1　現役並み所得者については、「自己負担割合は？」を参照。
注2　低所得 IIとは、同一世帯の世帯主および国保被保険者が市民税非課税の方にあたります。
注3　低所得 I とは、　同一世帯の世帯主および国保被保険者が市民税非課税でかつ各種収入から必要経費・控除（年金収入は80万円）を差し引いた所得が0円となる世帯の方にあたります。
注4　過去12か月間に、1つの世帯で高額療養費の支給から3回以上あった場合、4回目以降は限度額が引き下げられます。（個人単位・外来のみにより支給された高額療養費は回数に含みません。）

自己負担額の計算方法（70歳から74歳の方の世帯）

• 月の1日から末日まで（暦月ごと）の受診について計算
• 外来は個人単位、入院を含む自己負担額は世帯単位で合算
• 病院、診療所、歯科の区分はなく、少額の自己負担および調剤薬局の自己負担も含めて合算
• 入院時の食事代や保険がきかない差額ベッド料などは支給対象外

【限度額を超えた場合の計算例】

夫、妻が70歳から74歳の方で所得区分が「一般」世帯

　2割の自己負担
　　　夫：A病院 外来30,000円（窓口負担は限度額の18,000円）、B病院 外来10,000円
　　　妻：C病院 入院40,000円　　　　の場合
　　　
　　　夫のA病院での自己負担分のうち、12,000円（30,000円－18,000円）については、高額療養費として国保から直接A病院に支払います。

1　外来分

　　夫
　　A病院 18,000円＋B病院 10,000円＝28,000円
　　外来の個人単位限度額は18,000円のため、
　　28,000円－18,000円＝10,000円（A）　が外来分の高額療養費となります。

2　入院分

　　妻
　　C病院 40,000円
　　入院の限度額 57,600円を超えないため、窓口負担は40,000円となります。

3世帯合計（外来＋入院）

　外来（個人単位限度額） 18,000円＋入院 40,000円＝58,000円
　　　　この世帯の限度額57,600円のため、
　　58,000円－57,600円＝400円（B)　が世帯合算分の高額療養費となります。
　
　　このケースでは、（A)＋（B)＝10,400円が申請によりあとから支給されます。

高額な治療を長期間続けるとき（特定疾病療養）

　高額な治療を長期間継続して行う必要がある先天性血液凝固因子障害の一部・人工透析が必要な慢性腎不全・血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症の人は、「特定疾病療養受療証」（申請により交付）を病院などの窓口に提示すれば、認定された疾病に係る毎月の自己負担限度額は10,000円までとなります。

　（注）75歳到達時特例対象療養に係るものは、それぞれ限度額が2分の1となります。

（1）　70歳未満の方と70歳から74歳の方に分け、70歳から74歳の方は外来の個人単位での限度額をまとめます。
↓
（2）　その後、入院を含めて世帯の70歳から74歳の限度額（上記2参照）を適用します。
↓
（3）　これに70歳未満の合算対象となる額（21,000円以上の自己負担額　（注）75歳到達時特例対象療養に係るものは、10,500円以上）を合わせて国保世帯全体での限度額を適用します。国保世帯全体での限度額は、下の表を参照。

注1　判定所得は、同一世帯の被保険者全ての基礎控除後の総所得金額等の合算額　

注2　個人単位（外来のみ）により支給された高額療養費は回数に含みません。

　高額療養費の支給を受けられる人は、次のものを持参のうえ、住所地の区役所国保年金課に申請してください。 申請は、診療月の翌月1日から2年以内にしてください。
　また、支給は、原則として口座振込となり、早くても診療月の3か月後になります。

【申請に必要なもの】

　保険証、領収書（原本）、預金通帳（世帯主）、個人番号（マイナンバー）の記載された書類（世帯主）
　（注）紛失等で領収書がない場合は、領収書がなくても申請できます。

次のいずれかに該当する場合は、高額療養費の限度額が2分の1となります。

・　75歳に到達したことにより、月の途中で後期高齢者医療制度に移行した場合のその月に医療機関等で受けた療養（月の初日が誕生日の方は除く。）

・　社会保険等の被用者保険に加入していた方が、75歳到達により月の途中で後期高齢者医療制度に移行したため、その被扶養者であった者が国民健康保険に加入した際、加入日の属する月に医療機関等で受けた療養（月の初日に加入した方は除く。）