1 特例臨時接種(令和6年3月31日までの接種)の「給付の種類」及び「提出が必要な書類」
詳細は厚生労働省ホームページ(予防接種健康被害救済制度)(外部リンク)でご確認ください。
給付の種類
提出が必要な書類
特例臨時接種と定期接種により、また請求する内容によって異なります。
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医療費
医療手当 |
障害児養育年金 |
障害年金 |
死亡一時金 |
葬祭料 |
請求書(様式あり) |
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(必要) |
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(必要) |
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(必要) |
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(必要) |
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(必要) |
受診証明書(様式あり) |
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(必要) |
(不要) |
(不要) |
(不要) |
(不要) |
領収書等 |
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(必要) |
(不要) |
(不要) |
(不要) |
(不要) |
診断書(様式あり) |
(不要) |
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(必要) |
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(必要) |
(不要) |
(不要) |
死亡診断書等 |
(不要) |
(不要) |
(不要) |
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(必要) |
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(必要) |
埋葬許可証等 |
(不要) |
(不要) |
(不要) |
(不要) |
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(必要) |
接種済証又は
母子健康手帳 |
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(必要) |
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(必要) |
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(必要) |
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(必要) |
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(必要) |
診療録等 |
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(必要) |
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(必要) |
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(必要) |
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(必要) |
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(必要) |
住民票等 |
(不要) |
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(必要) |
(不要) |
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(必要) |
(不要) |
戸籍謄本等 |
(不要) |
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(必要) |
(不要) |
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(必要) |
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(必要) |
様式は厚生労働省ホームページ(予防接種健康被害救済制度)(外部リンク)で入手いただけます。
(注1)同時請求の場合、重複する書類は省略可能です。
(注2)請求書、受診証明書、診断書以外は全て写しで可です。
(注3)各給付のうち、特にご相談の多い、医療費・医療手当について、「医療費・医療手当請求書」及び「受診証明書」の記載例を以下のファイルからご確認いただけます。参考にしてください。
【記載例】医療費・医療手当請求書(PDF形式:146KB)
【記載例】受診証明書(PDF形式:254KB)
(注4)提出書類の中には、発行に費用が生じるものもあります。
(注5)申請後も追加資料を提出する必要が生じる可能性があります。
2 定期接種(B類疾病)(令和6年度以降の定期接種対象の方の接種)の「給付の種類」及び「提出が必要な書類」
給付の種類
(注)B類疾病には、以下のとおり請求期限があります。
医療費:当該医療費の支給の対象となる費用の支払が行われた時から5年。
医療手当:医療が行われた日の属する月の翌月の初日から5年。
遺族年金、遺族一時金、葬祭料:死亡の時から5年。ただし、医療費、医療手当又は障害年金の支給の決定があった場合には2年。
提出が必要な書類
特例臨時接種と定期接種により、また請求する内容によって異なります。
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医療費
医療手当 |
障害年金 |
遺族年金
遺族一時金 |
葬祭料 |
請求書(様式あり) |
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(必要) |
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(必要) |
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(必要) |
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(必要) |
受診証明書(様式あり) |
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(必要) |
(不要) |
(不要) |
(不要) |
領収書等 |
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(必要) |
(不要) |
(不要) |
(不要) |
診断書(様式あり) |
(不要) |
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(必要) |
(不要) |
(不要) |
死亡診断書等 |
(不要) |
(不要) |
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(必要) |
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(必要) |
埋葬許可証等 |
(不要) |
(不要) |
(不要) |
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(必要) |
接種済証又は
母子健康手帳 |
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(必要) |
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(必要) |
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(必要) |
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(必要) |
診療録等 |
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(必要) |
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(必要) |
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(必要) |
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(必要) |
住民票等 |
(不要) |
(不要) |
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(必要) |
(不要) |
戸籍謄本等 |
(不要) |
(不要) |
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(必要) |
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(必要) |
様式は厚生労働省ホームページ(予防接種健康被害救済制度)(外部リンク)で入手いただけます。
(注1)同時請求の場合、重複する書類は省略可能です。
(注2)請求書、受診証明書、診断書以外は全て写しで可です。
(注3)各給付のうち、特にご相談の多い、医療費・医療手当について、「医療費・医療手当請求書」及び「受診証明書」の記載例を以下のファイルからご確認いただけます。参考にしてください。
【記載例】医療費・医療手当請求書(PDF形式:151KB)
【記載例】受診証明書(PDF形式:223KB )
(注4)提出書類の中には、発行に費用が生じるものもあります。
(注5)申請後も追加資料を提出する必要が生じる可能性があります。