届出の際は、必ず「変更の届出について（集団指導資料抜粋）」をご確認下さい。
届出は、「電子申請届出システム」より行ってください。
電子申請システムについては、以下のページをご参照ください。
介護老人保健施設の変更届出等
更新日 : 2025年10月1日
ページ番号：000149928
1 変更届出書
- 変更の届出について（集団指導資料抜粋）（PDF形式：224KB）
- 変更届出書（Excel形式：27KB）
- 変更理由書（Word形式：29KB）
- 管理者就任書（Word形式：21KB）
- 経歴書（Excel形式：29KB）
- 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（介護老人保健施設）（Excel形式：183KB）
- 誓約書（欠格事項）（Excel形式：73KB）
- 誓約書（暴力団排除）（Excel形式：24KB）
- 通所リハビリテーション：単位毎内訳表（Excel形式：29KB）
- 介護老人保健施設 施設及び人員基準点検表（Excel形式：34KB）
- 併設施設の概要（Excel形式：17KB）
- 介護支援専門員一覧表（Excel形式：47KB）
2 管理者承認申請書
申請の際は、必ず「管理者承認申請書について（集団指導資料抜粋）」をご確認下さい。
3 開設許可事項変更申請書
申請の際は、必ず「開設許可事項変更申請書について（集団指導資料抜粋）」をご確認下さい。
注）みなしでの訪問リハビリテーションを開始しようとする施設は、以下の様式をダウンロードしてご使用ください。
4 介護給付費算定にかかる体制等に関する届出書（加算届）
下記提出期限までに届くようにご提出ください。内容に不備がある場合は受理できませんので、提出書類に漏れや不備がないようお早めにお願いします。
（注）全ての書類が揃った時点で受理となります。
提出期限
介護老人保健施設・（介護予防）短期入所療養介護
- 届出受理日：月の初日 → 開始月：当該月
- 届出受理日：月の初日以外 → 開始月：翌月
（介護予防）通所リハビリテーション
- 届出受理日：15日以前 → 開始月：翌月
- 届出受理日：16日以降 → 開始月：翌々月
（1）届出について
届出は、「電子申請届出システム」より行ってください。
電子申請システムについては、以下のページをご参照ください。
（2）届出進捗管理登録システムについて
令和6年度から書類送達の確認手段及び書類到達後の処理状況確認のために、電子申請による管理を行います。
（3）介護給付費算定に関する質問について
介護報酬改定及びその他介護給付費算定に関する質問は、原則電子申請で受け付けています。
5 介護職員処遇改善加算
様式は、介護職員処遇改善加算のページからダウンロードしてください。
6 業務管理体制に係る変更届
業務管理体制に係る届出については、下記ページをご参照ください。
一部のファイルをPDF形式で提供しています。PDFの閲覧にはAdobe System社の無償ソフトウェア「Adobe Reader」が必要です。 下記のAdobe Readerダウンロードページなどから入手してください。
Adobe Readerダウンロードページ（外部リンク）
このページの作成者
保健福祉局長寿推進部介護保険課
〒803-8501 北九州市小倉北区城内1番1号
電話：093-582-2771 FAX：093-582-5033
このページに関するお問い合わせ、ご意見等は以下のメールフォームより送信できます。
