設置届などに記載された個人情報は、届出の事務処理に使用するほか、法定検査を行うために指定検査機関に提出します。
指定検査機関には個人情報の適正な取り扱いを指導しており、この個人情報がほかの目的に使用されることはありません。
また、浄化槽の適切な維持管理のため、指定検査機関、保守点検業者、清掃業者などの関係機関に維持管理状況の提供を求めており（浄化槽法第49条）、収集した情報は適切に取り扱っています。
浄化槽関連届出・申請様式
更新日 : 2024年5月27日
ページ番号：000002774
1 浄化槽設置届出関係
- 1-1 浄化槽工事完了届出書（PDF形式：48KB）
- 1-1 浄化槽工事完了届出書（Word形式：44KB）
- 1-2 浄化槽工事検査報告書（50人槽以下の浄化槽）（PDF形式：77KB）
- 1-2 浄化槽工事検査報告書（50人槽以下の浄化槽）（Word形式：70KB）
- 1-3 浄化槽工事検査報告書（51人槽以上の浄化槽）（PDF形式：152KB）
- 1-3 浄化槽工事検査報告書（51人槽以上の浄化槽）（Word形式：29KB）
- 2 浄化槽使用開始報告書（PDF形式：88KB）
- 2 浄化槽使用開始報告書（Word形式：18KB）
- 3 浄化槽技術管理者変更届出書 （PDF形式：42KB）
- 3 浄化槽技術管理者変更届出書 （Word形式：37KB）
- 4 浄化槽変更・廃止・取り消し・休止届出書（PDF形式：107KB）
- 4 浄化槽変更・廃止・取り消し・休止届出書（Word形式：17KB）
注．掲載の様式以外では受領できません。届出書に修正が発生した場合には訂正印が必要になりますので、十分に注意してください。
2 浄化槽補助金申請書類関係
- 北九州市小型浄化槽設置整備事業補助金交付要綱（PDF形式：236KB）
- 5 交付申請に必要な書類等について（PDF形式：46KB）
- 6 補助金交付申請書（PDF形式：125KB）
- 6 補助金交付申請書（Word形式：47KB）
- 7 工事請負契約書（PDF形式：163KB）
- 7 工事請負契約書（Word形式：50KB）
- 8-1 誓約書（浄化槽の設置にあたり）（PDF形式：79KB）
- 8-1 誓約書（浄化槽の設置にあたり（Word形式：17KB）
- 8-2 暴力団員等でない旨の誓約書兼同意書（PDF形式：128KB）
- 8-2 暴力団員等でない旨の誓約書兼同意書（Word形式：19KB）
- 9 実績報告書（PDF形式：38KB）
- 9 実績報告書（Word形式：31KB）
- 10 チェックリスト（PDF形式：211KB）
- 10 チェックリスト（Word形式：57KB）
- 11 工事写真集（PDF形式：76KB）
- 11 工事写真集（Word形式：55KB）
- 12 補助金交付請求書（PDF形式：33KB）
- 12 補助金交付請求書（Word形式：34KB）
- 13 変更承認申請書（PDF形式：24KB）
- 13 変更承認申請書（Word形式：30KB）
注．掲載の様式以外では受領できません。届出書に修正が発生した場合には訂正印が必要になりますので、十分に注意してください。
3 浄化槽保守点検業登録関係
- 14 浄化槽保守点検業登録申請書（PDF形式：41KB）
- 14 浄化槽保守点検業登録申請書（Word形式：41KB）
- 15 誓約書（PDF形式：32KB）
- 15 誓約書（Word形式：43KB）
- 16 業務連絡書（PDF形式：26KB）
- 16 業務連絡書（Word形式：32KB）
- 17 浄化槽保守点検業更新登録申請書（PDF形式：41KB）
- 17 浄化槽保守点検業更新登録申請書（Word形式：42KB）
- 18 浄化槽保守点検業登録事項変更届出書（PDF形式：29KB）
- 18 浄化槽保守点検業登録事項変更届出書（Word形式：30KB）
- 19 浄化槽保守点検業廃止届出書（PDF形式：24KB）
- 19 浄化槽保守点検業廃止届出書（Word形式：34KB）
- 20 器具明細書（PDF形式：14KB）
- 20 器具明細書（Excel形式：30KB）
- 21 業務の連絡に関する証明書（PDF形式：28KB）
- 21 業務の連絡に関する証明書（Word形式：18KB）
- 22 従業員名簿（PDF形式：12KB）
- 22 従業員名簿（Excel形式：11KB）
- 23 浄化槽保守点検管理票（PDF形式：80KB）
- 23 浄化槽保守点検管理票（Excel形式：54KB）
- 24 浄化槽保守点検業実績報告書（PDF形式：41KB）
- 24 浄化槽保守点検業実績報告書（Word形式：34KB）
- 25 浄化槽保守点検受託リスト（PDF形式：29KB）
- 25 浄化槽保守点検受託リスト（Excel形式：30KB）
注．掲載の様式以外では受領できません。届出書に修正が発生した場合には訂正印が必要になりますので、十分に注意してください。
4 浄化槽清掃業許可関係
- 26 浄化槽清掃業廃止・一部廃止・変更届（PDF形式：29KB）
- 26 浄化槽清掃業廃止・一部廃止・変更届（Word形式：33KB）
- 27 欠格事項に該当しない者である旨の誓約書（PDF形式：30KB）
- 27 欠格事項に該当しない者である旨の誓約書（Word形式：30KB）
- 28 施設写真台帳（PDF形式：17KB）
- 28 施設写真台帳（Word形式：28KB）
- 29 施設搬入届出書（PDF形式：54KB）
- 29 施設搬入届出書（Word形式：21KB）
- 30 浄化槽清掃管理票（PDF形式：49KB）
- 30 浄化槽清掃管理票（Excel形式：21KB）
- 31 一般廃棄物（浄化槽汚泥）処理状況報告書（PDF形式：31KB）
- 31 一般廃棄物（浄化槽汚泥）処理状況報告書（Word形式：31KB）
注．掲載の様式以外では受領できません。届出書に修正が発生した場合には訂正印が必要になりますので、十分に注意してください。
【必ずお読みください】個人情報の取り扱いについて
一部のファイルをPDF形式で提供しています。PDFの閲覧にはAdobe System社の無償ソフトウェア「Adobe Reader」が必要です。 下記のAdobe Readerダウンロードページなどから入手してください。
Adobe Readerダウンロードページ（外部リンク）
このページの作成者
環境局循環社会推進部業務課
〒803-8501 北九州市小倉北区城内1番1号
電話：093-582-2180 FAX：093-582-2196
