このページでは実施医療機関向けの情報を掲載しています。
接種をご希望の方はこちら（新型コロナワクチン接種）をご覧ください。
令和6年度新型コロナワクチン接種（実施医療機関・施設向けページ）
更新日 : 2024年10月17日
ページ番号：000162166
実施医療機関・施設向説明会
実施申請について
新型コロナウイルスワクチンの定期接種を実施する医療機関・施設は下記の電子申請システム（Graffer）から申請をお願いします。
北九州市医師会（以下、市医師会という。）や北九州高齢者福祉事業協会（以下、高福協という。）への加入・非加入の状況に関わらず申請をお願いします。
北九州市と市医師会、高福協で新型コロナウイルスワクチン予防接種に係る業務委託契約（集合契約）を締結いたしますので、両団体へ加入されている医療機関や施設とは個別の契約は締結いたしませんが、実施医療機関・施設の把握のため申請をお願いします。
様式集
実施要領など
北九州市新型コロナウイルス感染症予防接種実施要領（令和6年9月30日改訂）（PDF形式：486KB）
新型コロナウイルス感染症予防接種減免用予診票交付事務処理要領（PDF形式：332KB）
予診票
お手元に予診票がない場合はこちらを印刷してお使いください
（在宅・一般用）新型コロナウイルス感染症予防接種予診票（PDF形式：1.77MB）
（在宅・減免用）新型コロナウイルス感染症予防接種予診票（PDF形式：2.08MB）
（施設・一般用）新型コロナウイルス感染症予防接種予診票（PDF形式：1.78MB）
（施設・減免用）新型コロナウイルス感染症予防接種予診票（PDF形式：1.97MB）
減免交付申請書
申請する方（医療機関、施設）や、対象人数に応じて下記様式をご使用ください。
新型コロナウイルス感染症予防接種減免確認申請書（様式4号）（Word形式：78KB）
（入所者等（注）について、まとめて申請する際はこちらを使用してください。）
（注）65歳以上の方で、かつ北九州市介護保険利用者に限る
新型コロナウイルス感染症予防接種減免確認申請書（様式5号）（Word形式：102KB）
（入所者等（注）について、まとめて申請する際はこちらを使用してください。
（注）60歳から65歳未満の方、又は住所地特例を利用されている方
請求書など（市医師会非加入医療機関、高福協非加入施設向け）
新型コロナワクチン接種に係る費用の請求及び受領に関する届（Excel形式：28KB）
（本市から接種費用を入金する口座を届け出ていただくための様式です）
委任状（Word形式：7KB）
（代表者（＝請求者）と口座名義人が異なる場合はこちらもご提出ください）
よくあるご質問
Q 接種実施医療機関・施設になるためにはどうすれば良いですか
A（1） 市医師会加入医療機関または高福協加入施設の場合
北九州市と市医師会、高福協で新型コロナウイルスワクチン予防接種に係る業務委託契約（集合契約）を締結いたしますので、両団体の加入医療機関・施設におかれては、その契約をもって自動的に接種実施医療機関・施設となります。
契約手続きは不要ですが、実施医療機関・施設の把握のため、下記の電子申請システム（Graffer）から登録をお願いします。
A（2） 市医師会非加入医療機関または高福協非加入施設の場合
接種前に市と医療機関・施設で予防接種実施業務委託契約を締結する必要があります。
下記の電子申請システム（Graffer）より必要情報を入力し、送信してください。その後、契約書やご提出が必要な書類を郵送させていただきます。
契約締結をもって接種実施医療機関・施設となるため、契約締結前（10月14日以前）の接種に対して接種費用をお支払いすることは出来ません。接種は契約後（10月15日以降）に行っていただきますようご注意ください。
Q 接種時に予診票がない場合はどのように対応すれば良いですか。また、追加の予診票はどうすれば入手できますか。
予診表は市医師会や高福協経由での配布や、健康危機管理課からの配送等の方法でお渡ししますが、不足した場合には下記のとおりご対応をお願いします。
A（接種時）（共通） 接種時にご使用になる際には、上記様式集より各様式をダウンロードして使用してください。その際、『済証』も印刷し、記入の上接種者へお渡しください。
A（追加予診票の手配）（1） 市医師会加入医療機関、高福協加入施設の場合
市医師会又は高福協へ必要な部数をご連絡ください。
A（追加予診票の手配）（2） 市医師会非加入医療機関、高福協非加入施設の場合
健康危機管理課へ必要な部数をご連絡ください。
Q 接種単価が15,300円となっていますが、それを超える費用が発生する場合は市へ請求すれば良いのですか
A 接種分類ごとの、接種者と公費負担額は下表のとおりとなります。接種者や北九州市に対してこれを超えた請求は出来ませんので、ワクチンを選定する際はご留意ください。
| 分類 | 接種者負担額 | 市負担額 |
|---|---|---|
| 医療機関接種（減免対象） | 0円 | 15,300円 |
| 医療機関接種（減免対象外） | 3,260円 | 12,040円 |
| 施設接種（減免対象） | 0円 | 12,936円 |
| 施設接種（減免対象外） | 3,260円 | 9,676円 |
| 接種不可（予診のみ） | 0円 | 3,168円 |
なお、どのワクチンを選定しても15,300円を超える際には健康危機管理課へご連絡ください。
Q 接種費用（公費負担分）の支払いはいつ頃になりますか
A 概ね、接種月の翌翌々月の15日頃にお支払いする予定です。（例：10月接種分 ⇒ 1月15日頃支払い）
なお、3月接種分については、5月中の支払いを予定しており、書類をご提出いただくスケジュールが他の月とは異なりますのでご注意ください。
Q 個別に契約する際に、契約者と請求者が異なる場合はどのように対応すれば良いですか（例：契約者：法人の代表者（理事長など）、請求者：病院の代表者（院長など））
A 契約者から請求者への委任状が必要となります。様式を作成していただきご提出をお願いします。
Q 個別の契約の際に、一つの市医師会非加入医療法人が、市内で複数の接種医療機関・施設を運営している場合、契約は法人名で一契約ですか、医療機関・施設数となりますか
A ご希望の請求の方法によって異なります。市内施設分をまとめて請求される場合では法人と契約させていただき、施設ごとに請求される場合は施設ごとに契約させていただきます。実施申請いただく際の入力内容が異なりますのでご注意ください。
この他、接種を希望される方向けのQ＆Aについてもご覧ください
Q 今回の定期接種で薬事承認を得ている5社のワクチンの概要を教えてほしい。
A こちらの資料をご参照ください。
新型コロナウイルスワクチン一覧（定期接種用）（PDF形式：530KB)
また、接種を行う際には各メーカーが作成している添付文書をご確認ください。
問合せ先
契約、接種費用の請求・支払、その他接種全体に関すること
北九州市保健福祉局健康危機管理課 電話：093－582－2919
減免制度、各種書類の提出に関すること
接種医療機関・施設所在の区役所保健福祉課へご連絡ください。
| 問合せ先 | 電話番号 |
|---|---|
| 門司区役所 保健福祉課 健康相談コーナー | 093－331－1888 |
| 小倉北区役所 保健福祉課 健康相談コーナー | 093―582－3440 |
| 小倉南区役所 保健福祉課 健康相談コーナー | 093－951－4125 |
| 若松区役所 保健福祉課 健康相談コーナー | 093－761－5327 |
| 八幡東区役所 保健福祉課 健康相談コーナー | 093－671－6881 |
| 八幡西区役所 保健福祉課 健康相談コーナー | 093－642－1444 |
| 戸畑区役所 保健福祉課 健康相談コーナー | 093－871－2331 |
一部のファイルをPDF形式で提供しています。PDFの閲覧にはAdobe System社の無償ソフトウェア「Adobe Reader」が必要です。 下記のAdobe Readerダウンロードページなどから入手してください。
Adobe Readerダウンロードページ（外部リンク）
このページの作成者
保健福祉局健康医療部健康危機管理課
〒803-8501 北九州市小倉北区城内1番1号
電話：093-582-2430 FAX：093-582-4037
定期予防接種：093-582-2090 新型コロナワクチン：093-582-2919
