環境衛生関係様式ダウンロード・電子申請

更新日 : 2024年11月21日

ページ番号：000004533

　このページでは、環境衛生係が管轄する許認可などの申請書や届出様式のダウンロードができます。また、電子メールによる届出が可能な手続きについて、案内をしています。
　法人の名称や代表者等に変更が生じた場合は、変更の前後が確認できる履歴事項全部証明書等（原本）をご呈示ください。
　施設の構造設備の変更の場合は、下記窓口に事前相談をしてください。

番号	電子申請	様式名称	ダウンロードデータ
1	可	変更・廃止届書（理容所・美容所・クリーニング所・簡易専用水道用）	様式（Excel形式：20.5KB）	様式（PDF形式：28.9KB）
2		理・美容所従業員異動届	様式（Excel形式：23.0KB）	様式（PDF形式：26.8KB）
3		理・美容所従業員診断書	様式（Word形式：27KB）	様式（PDF形式：39KB）
4		管理理・美容師設置（変更）届	様式（Excel形式：18.5KB）	様式（PDF形式：19.8KB）
5	可	出張理容・出張美容届書	様式（Word形式：38.0KB）	様式（PDF形式：19.7KB）
6		承継届書（事業譲渡・相続・合併・分割）理容所・美容所・クリーニング用	様式（Excel形式：41KB）	様式（PDF形式：97KB）
7	可	変更・停止・廃止届書（旅館業・公衆浴場・興行場用）	様式（Excel形式：21.5KB）	様式（PDF形式：22.4KB）
8-1		旅館業承継承認申請書（事業譲渡）	様式（Word形式：40KB）	様式（PDF形式：90KB）
8-2		旅館業承継承認申請書（法人の合併・分割）	様式（Word形式：34KB）	様式（PDF形式：88KB）
8-3		旅館業承継承認申請書（相続）	様式（Word形式：36KB）	様式（PDF形式：88KB）
9		承継届書（公衆浴場用）	様式（Excel形式：39KB）	様式（PDF形式：93KB）
10		承継届書（興行場用）	様式（Excel形式：39KB）	様式（PDF形式：80KB)
11		【参考様式】事業譲渡証明書（旅館業）	様式（Word形式：13KB）	様式（PDF形式：71KB）
12		【参考様式】事業譲渡証明書（旅館業以外）	様式（Word形式：13KB）	様式（PDF形式：71KB）
13		証明願（営業用）	様式（Word形式：41KB）	様式（PDF形式：59KB）
14-1		簡易専用水道の設置届（2枚のうち1枚目）	様式（Excel形式：21.5KB）	様式（PDF形式：30.9KB）
14-2		簡易専用水道の設置届（2枚のうち2枚目）	様式（Excel形式：19.0KB）	様式（PDF形式：32.0KB）
15-1	可	特定建築物届出事項の変更届	様式（Excel形式：42KB）	様式（PDF形式：79KB）
15-2		特定建築物の業務委託証明書（維持管理のみの場合）	様式（Word形式：28.0KB）	様式（PDF形式：8.0KB）
15-3		特定建築物の業務委託証明書（全管理の場合）	様式（Word形式：28.0KB）	様式（PDF形式：8.0KB）
15-4		建築物環境衛生管理技術者兼任状況報告書	様式（Word形式：36KB）	様式（PDF形式：65KB）
16	可	特定建築物の廃止届	様式（Excel形式：30.0KB）	様式（PDF形式：61.0KB）
17	可	特定建築物における衛生管理状況に関する調査票 (令和5年1月から令和5年12月分)	様式（Word形式：115KB）	様式（PDF形式：405KB）
18-1		改葬許可申請書（お骨が1体の場合）	様式（Excel形式：32KB）	様式（PDF形式：58KB）
		【記入例】改葬許可申請書（お骨が1体の場合）		様式（PDF形式：151KB）
18-2		改葬許可申請書+別紙（お骨が複数体の場合）	様式（Word形式：13KB）	様式（PDF形式：254KB）
		【記入例】改葬許可申請書（お骨が複数体の場合）		様式（PDF形式：208KB）
18-3		承諾書	様式（Excel形式：10KB）	様式（PDF形式：52KB）
		【記入例】承諾書		様式（PDF形式：113KB）
19	可	変更、停止、再開、廃止届書（化製場等用）	様式（Excel形式：34KB）	様式（PDF形式：65KB）
20	可	化製場等構造設備変更届書	様式（Word形式：33KB）	様式（PDF形式：85KB）
21	可	死亡獣畜取扱場外処理許可申請書	様式（Word形式：32KB）	様式（PDF形式：84KB）
22	可	死亡獣畜取扱場区域変更届書	様式（Word形式：32KB）	様式（PDF形式：76KB）
23		温泉成分等掲示届出書	様式（Word形式：32KB）	様式（PDF形式：92KB）
24	可	温泉利用変更（休止）届出書	様式（Word形式：30KB）	様式（PDF形式：68KB）
25	可	温泉利用廃止届出書	様式（Word形式：29KB）	様式（PDF形式：68KB）
26		変更・停止・廃止届出書（専用水道用）	様式（Excel形式：33KB）	様式（PDF形式：66KB）
27		業務委託届（専用水道用）	様式（Word形式：33KB）	様式（PDF形式：87KB）
28		業務委託効力失効届（専用水道用）	様式（Word形式：33KB）	様式（PDF形式：93KB）
29		水道技術管理者設置・変更届（専用水道用）	様式（Word形式：35KB）	様式（PDF形式：102KB）
30	可	変更届（国家戦略特別区域外国人滞在施設経営事業用）	様式（Excel形式：33KB）	様式（PDF形式：77KB）
31	可	廃止届（国家戦略特別区域外国人滞在施設経営事業用）	様式（Excel形式：28KB）	様式（PDF形式：72KB）

電子メールでの届出書等の受付（電子申請）について

　届出等については、各届出書等に必要事項を記載の上、添付書類と共に、下記のメールアドレスあてに送付してください。その際には、必ずメールの本文に送信者の氏名、住所、電話番号（昼間連絡が取れる携帯など）、メールアドレス等を記載してください。
　なお、届出書や添付書類等については、別途窓口に提出や呈示等が必要になることがあります。
　また、届出事項の確認ができない場合や添付書類の不足等により、届出等を受理できない場合があります。

メール送付先

　門司区、小倉北区、小倉南区にある施設は、保健所東部生活衛生課のメールアドレス：　ho-toubueisei@city.kitakyushu.lg.jp にお送りください。

　八幡西区、八幡東区、戸畑区、若松区にある施設は、保健所西部生活衛生課のメールアドレス：　ho-seibueisei@city.kitakyushu.lg.jp にお送りください。

お問い合わせ先

共通事項

受付時間：月曜日から金曜日の8時30分から17時15分まで（土曜日、日曜日、祝日及び年末年始を除く）

窓口一覧

担当地区	門司区、小倉北区、小倉南区	若松区、八幡東区、八幡西区、戸畑区
名称	保健所東部生活衛生課	保健所西部生活衛生課
所在地	小倉北区馬借一丁目7番1号総合保健福祉センター4階	八幡西区黒崎三丁目15番3号コムシティ6階
電話番号	093-522-8728	093-622-4614
窓口案内	総合保健福祉センターへの行き方 4階6番窓口	コムシティ（八幡西区役所）への行き方コムシティ6階フロア案内

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このページの作成者

保健福祉局保健所東部・西部生活衛生課
【東部生活衛生課】
〒802-8560　北九州市小倉北区馬借一丁目7番1号
電話：093-522-8728　FAX：093-522-1025
【西部生活衛生課】
〒806-8510　北九州市八幡西区黒崎三丁目15番3号
電話：093-622-4614　FAX：093-631-4451