福岡県外等の指定実施医療機関以外において受けた予防接種費用の払い戻しについて（償還払い）

更新日 : 2024年11月19日

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定期予防接種に関するページ一覧について	定期予防接種の総合案内ページをご覧ください。

　北九州市では、やむを得ない理由により、福岡県外等で予防接種法に基づく定期の予防接種を受け、接種先で接種費用を自己負担された場合、その接種費用について償還払いを受けられる制度があります。
　ただし、償還払いの金額には上限があります。予防接種費用が全額が支払われるとは限りませんのでご注意ください。

手続きの流れ

事前にお住まいの区役所保健福祉課地域保健係へ「予防接種依頼書発行申請書」を提出する
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予防接種依頼書の発行を受ける
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予防接種依頼書により、医療機関で予防接種を受ける
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接種月の翌月末までに「予防接種費用償還払い申請書」と、予診票の写し、医療機関が発行した領収書の原本、振込先口座が確認できるもの（通帳等）の写しを提出する

（注）子宮頸がんワクチンキャッチアップ接種については、令和7年3月31日までに「予防接種費用償還払い申請書」の申請をお願いします。

郵送での申請も可能です。

必要書類様式

予防接種依頼書発行申請書を提出される際には下記書類のほか、返信用切手（110円）と、子どもの予防接種の場合は母子手帳のコピー（被接種者名と保護者名が確認できるページと予防接種の履歴が確認できるページ）、高齢者の予防接種の場合は本人確認書類（運転免許証、マイナンバーカードなど）のコピーをご用意ください。

予防接種依頼書発行申請書（事前申請）（PDF形式：70KB）
予防接種費用償還払い申請書（接種後申請）（PDF形式：59KB）
委任状（PDF形式：205KB）
　
予防接種依頼書発行申請（事前申請）につきましては、下記リンクからオンライン申請も可能です。（高齢者用の定期予防接種を除く）未成年接種者の保護者や接種者本人以外の方が申請される場合は、委任状が必要です。オンライン申請の前に本人確認書類や母子健康手帳の画像（被接種者名と保護者名が確認できるページと予防接種の履歴が確認できるページ）をご用意いただくことをおすすめします。
予防接種依頼書発行申請(福岡県外等接種事前申請)子ども用（外部リンク）
予防接種依頼書発行申請(福岡県外等接種事前申請)子宮頸がんワクチンのみ接種用（外部リンク）

対象となる予防接種

五種混合、四種混合、三種混合、二種混合、麻しん風しん混合、麻しん、風しん、日本脳炎、BCG（集団接種は除く）、ポリオ、ヒトパピローマウイルス感染症（HPV、子宮頸がん予防）、ヒブ、小児用肺炎球菌、水痘、B型肝炎、ロタウイルス、高齢者インフルエンザ、高齢者用肺炎球菌

（注）高齢者予防接種の減免対象者は、別途証明書類が必要です。

（注）新型コロナについては、新型コロナワクチンQ＆Aの「Q 市外の医療機関でも接種は出来ますか」をご確認ください。

お振込みについて

「予防接種費用償還金決定（却下）通知書」を送付いたしますので、金額等はその通知書でご確認ください。原則、「予防接種費用償還払い申請書」を受領した月の翌月末を目途に、申請口座へお振込みします。

問い合わせ先・書類提出先

お問い合わせ・お手続きは住民票のある区役所の保健福祉課地域保健係へお願いいたします。

お問い合わせ先一覧
お問い合わせ先	電話番号	住所
門司区役所保健福祉課地域保健係	093-331-1888	〒801-8510　門司区清滝一丁目1番1号
小倉北区役所保健福祉課地域保健第一係	093-582-3440	〒803-8510　小倉北区大手町1番1号
小倉南区役所保健福祉課地域保健第一係	093-951-4125	〒802-8510　小倉南区若園五丁目1番2号
若松区役所保健福祉課地域保健係	093-761-5327	〒808-8510　若松区浜町一丁目1番1号
八幡東区役所保健福祉課地域保健係	093-671-6881	〒805-8510　八幡東区中央一丁目1番1号
八幡西区役所保健福祉課地域保健第一係	093-642-1444	〒806-8510　八幡西区黒崎三丁目15番3号
戸畑区役所保健福祉課地域保健係	093-871-2331	〒804-8510　戸畑区千防一丁目1番1号