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介護保険関係様式

更新日 : 2024年10月23日
ページ番号：000002432

介護保険をご利用する際に必要な各種様式をダウンロードできます。

負担限度額認定申請書・特定負担限度額認定等申請書

負担限度額認定および特定負担限度額認定等の申請書です。
PDF、ワード、エクセル版がありますので、ご利用しやすい方をお使いください。

介護保険　要介護認定・要支援認定等申請書等

　介護（予防）サービスを利用するために必要な要介護認定の申請書です。
　PDF版、ワード版がありますので、ご利用しやすいほうをお使いください。
　（注）要介護認定・要支援認定に係る資料提供に同意する場合、及び「とびうめ＠きたきゅう」への登録を希望する場合の署名については、印刷後に、被保険者本人による手書き（代筆者が記入する場合は代筆者による手書き）にて氏名を記載してください。

　また、紛失・汚損等の理由により介護保険被保険者等の再交付申請を行う際は、介護保険被保険者証等再交付申請書をご提出ください。
 

介護保険　居宅サービス計画等作成依頼（変更）届出書

　居宅サービス計画又は介護予防サービス計画又は介護予防ケアマネジメントの作成を依頼する事業所が決まった場合や、変更した場合の届出書です。

介護保険居宅介護（予防）福祉用具購入費支給申請書（受領委任払用）

　受領委任払いで福祉用具購入費を請求する際に必要になる申請書です。
　ご利用しやすい方をお使いください。

　(注)平成30年9月3日（月曜日）受付分から納品書（写し）および領収書（写し）の添付が必要です。（納品日、領収日が平成30年8月31日までの日付であっても、各区保健福祉課介護保険担当窓口での申請が平成30年9月3日以降であれば、納品書（写し）および領収書（写し）の添付が必要です。）

介護給付費請求書・介護給付費明細書の取消依頼書（過誤申立書）

　介護給付費明細書などの取消しを保険者（北九州市）に依頼するための書類です。
　(注)1件1葉の様式です。一括多量の処理が必要な場合は、介護保険課にお問い合わせください。

　過誤処理には、例月処理と同月処理の2種類があります。下記記載要領等をご確認の上、書類をご提出ください。

軽度者への福祉用具貸与に係る届出書

事務手順をご確認のうえ、提出は、郵送又は介護保険事業者専用アドレス宛電子メールにて送付してください。
　届出書は、ワード版、エクセル版がありますので、ご利用しやすい方をお使いください。

【提出先】
　送付先アドレス：ho-kaigo-support@city.kitakyushu.lg.jp
　（全て小文字のアルファベット及びハイフン）

介護予防ケアプランに関する帳票について

介護予防ケアマネジメントで使用する「北九州市版介護予防サービス・支援計画票」や地域包括支援センター（委託先居宅介護支援事業者）が行う予防給付ケアマネジメントを実施するために必要な書類については、「地域福祉推進課」のページをご参照ください。

介護保険居宅介護（予防）住宅改修費支給申請書（受領委任払用）

　受領委任払いで住宅改修を行う際に必要になる申請書です。　（事前申請・事後申請あり）

　ワード版、エクセル版がありますので、ご利用しやすい方をお使いください。

　(注)支給申請方法は「受領委任払い」と「償還払い」の2通りあり、「償還払い」の場合は、各区役所保健福祉課介護保険担当窓口にある償還払い用の申請書を使用してください。

要介護・要支援認定に係る資料提供申出書

　本人と契約を締結した居宅介護支援事業者等が、介護サービス計画等を作成するために必要となる要介護・要支援認定の資料提供を依頼する際に必要になる申出書です。

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このページの作成者

保健福祉局長寿推進部介護保険課
〒803-8501　北九州市小倉北区城内1番1号
電話：093-582-2771　FAX：093-582-5033

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