北九州市がん患者医療用ウィッグ等購入費助成事業

　がんに罹患された方が、治療に伴う外見の変化をカバーするために購入した医療用ウィッグや補整具等（以下「用具」という。）の費用の一部を助成します。

• 北九州市内に住民票がある方
• がんと診断され、現在治療中または過去に治療を受けたことがある方
• 県内他の自治体から同様の助成を受けたことがない方
• 過去にこの事業の助成を受けたことがない、又は、一方の区分のみ助成を受け、他方の区分の申請をする方

1　医療用ウィッグ等区分に該当する用具

1. 医療用ウィッグ（医療用でないものは不可。医療用ウィッグであれば、部分用ウィッグでもよい。）
2. 装着用ネット
3. 毛付き帽子

2　補整具等区分に該当する用具

1. 補整パッド　
2. 補整下着
3. 専用入浴着
4. 弾性着衣（弾性ストッキング、弾性スリーブ、弾性グローブ）
5. エピテーゼ（補整用人工物）

3　助成対象にならないもの

1. 医療保険（健康保険）や他の公的補助制度を活用できる用具
2. 国や他の自治体から助成を受けている用具
3. 付属品やケア用品（クリーナー、リンス、ブラシ等）
4. 購入費以外の費用（購入店までの交通費、送料等）

4　その他注意事項

• 購入の個数制限はありません。
• 助成は各区分ごとに1人1回です。（一度助成を受けた区分は、翌年度以降も助成は受けられません。）

1　医療用ウィッグ等区分

　医療用ウィッグ等区分に該当する用具の購入額（税込）の合計の半額（千円未満切り捨て）又は2万円のいずれか低い方

2　補整具等区分

　補整具等区分に該当する用具の購入額（税込）の合計の半額（千円未満切り捨て）又は1万円のいずれか低い方　　　

　申請の手引き、記入例をよく読んで、申請書（様式第1号）を作成し（記入欄が両面あります。）、添付書類を添えて、保健福祉局難病相談支援センターへ郵送または持参してください。

1　申請書、記入例、手引きの入手先

　　市ホームページ、保健福祉局難病相談支援センター、市内のがん診療連携拠点病院等

2　添付書類

（1）　がん治療が原因で脱毛、外見の変化、浮腫等が起きることを証明する書類（写し可）

　がん治療（化学療法、放射線療法、外科的治療）が原因で脱毛、外見の変化、浮腫等が起きることを証明する書類で、医療機関名及び治療法、抗がん剤名等が記載されているもの。

（例）がん治療に関する診療明細書、治療方針計画書、抗がん剤使用の同意書、お薬手帳等

（注）1種類では証明ができない場合は、複数組み合わせて提出してください。

（2）　用具の購入に係る領収書及び明細書の写し

　宛名（申請者又は助成対象者のフルネーム）、購入日、購入金額、購入物及び金額の内訳がすべて記載されているもの

　（注1）領収書に内訳の記載がない場合は、納品書、領収内訳書等内訳が確認できる書類も提出してください。

　（注2）ウィッグは「医療用」と明記されている書類が必要です。

（3）　申請者と助成対象者の本人確認書類の写し(運転免許証、健康保険証等 両面をコピー)

（4）　助成金の振込口座の通帳の写し

　金融機関名、支店名、預金種目(普通・当座)、口座名義人、口座番号がわかるページの写し

　（注）振込口座は申請者名義の口座に限ります。

3　利用決定の通知

　申請内容を審査し適当と認めた場合は、支給決定通知書を送付します。

（認められなかった場合は、支給不承認通知書を送付します。）

4　助成金支払い

　指定された口座に助成金が振り込まれます。

購入した日が属する年度の3月31日　必着

4月1日から12月31日までに購入したものは、翌年の3月31日が申請期限です。

1月1日から3月31日までに購入したものは、その年の3月31日が申請期限です。

（注）3月31日が閉庁日の場合は、その直後の開庁日が申請期限です。

　がん治療や症状の悪化等のやむを得ない事情により、期限までに申請できない場合は、保健福祉局難病相談支援センター（093-522-8763）にご相談ください。

〒802-8560

北九州市小倉北区馬借一丁目7番1号

総合保健福祉センター6階

北九州市保健福祉局難病相談支援センター

開庁日時
月曜日から金曜日
8時30分から17時15分

閉庁日
土曜日、日曜日、祝日、年末年始（12月29日から1月3日まで）