医療機器販売業・貸与業様式ダウンロード

更新日 : 2022年6月9日

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医療機器販売業・貸与業の許可や変更、廃止にかかわる申請・届出様式がダウンロードできます。
本ページには北九州市所管分の様式のみを掲載しています。医療機器製造業等の福岡県所管分は、福岡県庁ホームページ中の各種申請・届出等様式のダウンロード（外部リンク）をご覧ください。

高度管理医療機器等販売業・貸与業許可審査基準

審査基準は次のとおりです。

許可等に関する手続きには、申請書等に関する手続きには、申請書等の他、添付書類の提出が必要です。
申請・届出の際には、【令和3年8月改訂版】医療機器販売業・貸与業の申請・届出に関する手引(PDF形式：232KB)を併せてご確認ください。

新規申請書セット
新規開設の際に必要な申請届出書類一式はこちらからダウンロードできます。

**様式一覧（高度管理医療機器等関係）**
手引き【目次】	様式	ダウンロードファイル
1（1）	様式第87、87-1、87-2	高度管理医療機器等販売業・貸与業許可申請書（Word形式：50KB）
1（2）	様式第90	高度管理医療機器等販売業・貸与業許可更新申請書（Word形式：46KB）
1（3）	様式第3	許可証書換え交付申請書（Word形式：40KB）
1（4）	様式第4	許可証再交付申請書（Word形式：38KB）
1（5）	－	管理者兼務許可申請書（Word形式：39KB）
1（6）	－	管理者兼務許可証書換え交付申請書（Word形式：41KB）
1（7）	－	管理者兼務許可証再交付申請書（Word形式：40KB）
1（8）	様式第6	変更届書（Word形式：40KB）
1（9）	様式第8	休止・廃止・再開届書（Word形式：40KB）
1（10）	－	管理者兼務廃止届書（Word形式：38KB）
添付書類	様式87-1	営業所の構造設備の概要（Word形式：33KB）
添付書類	様式87-2	主要取扱品目等（Word形式：35KB）
添付書類	－	診断書（医薬品医療機器等法関係）（Word形式：39KB）
添付書類	－	雇用契約書（医療機器販売業・貸与業用）（Word形式：39KB）使用関係証明書（Word形式：16KB）
－	－	別段の申出書（Word形式：37KB）

**様式一覧（管理医療機器関係）**
手引き【目次】	様式	ダウンロードファイル
2（1）	様式第88、88-1、88-2	管理医療機器等販売業・貸与業届書（Word形式：66KB）
2（2）	様式第6	変更届書（Word形式：40KB）
2（3）	様式第8	休止・廃止・再開届書（Word形式：40KB）
添付書類	様式第88-1	営業所の構造設備の概要（Word形式：34KB）
添付書類	様式第88-2	期限付き販売業・貸与業期限付き営業リスト（Word形式：55KB）

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保健福祉局保健所医務薬務課（薬務係）
〒802-8560　北九州市小倉北区馬借一丁目7番1号
電話：093-522-8766　FAX：093-522-8774