要介護・要支援認定に係る資料提供申出書（事業者用）

更新日 : 2023年2月21日

ページ番号：000024940

　介護保険被保険者の心身の状況等に応じた介護サービス計画の作成を図り、良質な介護サービスを提供することを目的に、被保険者にかかる要介護・要支援認定の資料を事業者に対して提供しています。
　なお、要介護認定申請の際に本人に対し資料提供への同意を確認しており、その中で「本人の同意がある場合」のみ事業者に対して資料提供を行うものです。

提供対象事業者

本人と居宅介護支援の提供に係る契約を締結している居宅介護支援事業者
本人と施設サービスの提供に係る契約を締結している介護保険施設
本人と居宅サービスの提供に係る契約を締結している居宅サービス事業者
本人と地域密着型サービスの提供に係る契約を締結している地域密着型サービス事業者
本人と予防給付型訪問サービス、生活支援型訪問サービス、予防給付型通所サービス又は生活支援型通所サービス（以下「予防給付型訪問サービス等」という。）の提供に係る契約を締結している予防給付型訪問サービス事業者、生活支援型訪問サービス事業者、予防給付型通所サービス事業者又は生活支援型通所サービス事業者

申し出の手続き

　下記の「資料提供申出書（事業者用）」に必要事項をご記入のうえ、各区役所保健福祉課介護保険担当窓口にご提出ください。
　なお、申出時に本人と契約関係がある事業者等であること（職員であることを含む）を証する書類（契約書など）と申出総括表をご提出ください。
　また、郵送をご希望の方は、返信用封筒（返信先記入、切手張付）も添付してください。

申出書の提出先

申出書の提出先は、各区役所保健福祉課介護保険担当です。
お問い合わせは、次のとおりです。

【門司区】　　電話093-331-1894
【小倉北区】　電話093-582-3433
【小倉南区】　電話093-951-4127
【若松区】　　電話093-761-4046
【八幡東区】　電話093-671-6885
【八幡西区】　電話093-642-1446
【戸畑区】　　電話093-871-4527