- 交付されたら、記載内容に間違いがないか確認しましょう。
- 貸し借りは禁止されています。
- コピーしたもの、期限切れのものは使えません。
- 資格確認書をなくしたり汚したりしたときは、ただちに届け出てください。
- 資格がなくなったときは、返却してください。
- 国保の被保険者ではない擬制世帯主(「保険料を納めないと」参照)は、資格確認書を使えません。
資格確認書類は大切に
更新日 : 2024年12月27日
ページ番号:000001690
資格確認書は国保の被保険者であることの証明書であり、お医者さんにかかるときの受診券です。大切に扱いましょう。
臓器提供意思表示欄を設けています。
脳死状態での臓器提供の手続きをさだめた臓器移植法が1997年10月より施行されました。しかし、移植手術の機会を待ち望んでいる患者さんが多くいるのも事実です。なぜなら、臓器移植を必要とする患者さんの数に見合うだけの臓器が提供されていないからです。
そこで、北九州市としては、すべてのいのちを大切にする視点から、少しでも多くの方が臓器提供にご理解とご協力いただけますよう、国民健康保険の資格確認書に臓器提供意思表示欄を設けています。みなさんからあたたかい善意をいただければ幸いです。ご協力のほどよろしくお願いいたします。
記入にあたっての注意事項
- 臓器提供意思表示欄の記入は任意です。記入を義務づけるものではありません。
- 臓器提供意思表示欄に記入したこと、または、しなかったことで、受けられる医療の内容に違いはありません。
- 臓器提供意思表示欄の記入内容は、臓器の移植に関する法律に規定する書面による意思表示として取り扱われます。ただし、15歳未満の方の場合は家族署名が必要です。
- 臓器提供意思表示欄の記入は、ボールペンで記入してください。
- 臓器提供意思表示欄を記入した後であっても、いつでも臓器提供への意思を変更することができます。その場合は、一度消してから、空欄にあらためて変更後の意思を記入してください。
臓器提供意思表示欄のイメージ
1から3までのいずれかの番号をマルで囲んでください。
- 私は、脳死後及び心臓が停止した死後のいずれでも、移植のために臓器を提供します。
- 私は、心臓が停止した死後に限り、移植のために臓器を提供します。
- 私は、臓器を提供しません。
(1又は2を選んだ方で、提供したくない臓器があれば、×をつけてください。)
【心臓・肺・肝臓・腎(じん)臓・膵(すい)臓・小腸・眼球】
[特記欄: ]
署名年月日 年月日
本人署名(自筆): 家族署名(自筆):
臓器提供に関するお問い合わせ先
連絡先 0120-78-1069(フリーダイヤル)
03-5446-8800(代表)
このページの作成者
保健福祉局長寿推進部保険年金課
〒803-8501 北九州市小倉北区城内1番1号
電話:093-582-2415 FAX:093-582-5227