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[null,"支払金口座振込依頼書兼委任状"]
[]
[null,"　　　北九州市長　様"]
[null,"　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"申出年月日　令和　年　月　日"]
[]
[null,"　私は、介護予防支援・介護予防ケアマネジメント業務における支払金は、"]
[null,"下記により支払うよう申し出します。"]
[]
[null,"　受託者（契約者）"]
[null,null,"所在地",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"受託者印"]
[null,null,"団体･法人名"]
[null,null,"代表者名（職名）"]
[null,null,"電話番号"]
[null,null,"※介護予防支援・介護予防ケアマネジメント業務の受託者と同じ名義・印であること。"]
[]
[null,"　私が受け取るべき介護予防支援・介護予防ケアマネジメント業務における支払金"]
[null,"については、下記の預金口座へ振込をお願いします。"]
[]
[null,"　振込預金口座（市内の金融機関の指定をお願いします。）"]
[null,null,"金融機関","銀行\n組合\n金庫",null,null,null,null,null,null,null,"本店\n支店\n支所\n出張所"]
[null,null,"預金種目","1　　普通預金　　　　　2　　当座預金"]
[null,null,"口座番号"]
[null,null,"口座名義カナ"]
[]
[]
[null,"　受託者以外の口座への振込による受領や受託者以外による請求を希望される場合は、下記を記入してください。"]
[]
[null,"　私は、下記の者を代理人として、介護予防支援・介護予防ケアマネジメント"]
[null,"における支払金の(　1.　受領　2.　請求　3.　受領及び請求　）に関する業務"]
[null,"権限を委任します。※受領及び請求の権限を委任する番号を〇で囲んでください。"]
[]
[null,"　受任者",null,"※2番、3番に〇を付けた場合は下記に押印が必要です。"]
[null,null,"郵便番号",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"受任者印"]
[null,null,"電話番号"]
[null,null,"事業所所在地"]
[null,null,"事業所名"]
[null,null,"役職・氏名"]

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[null,"支払金口座振込依頼書兼委任状"]
[]
[null,"　　　北九州市長　様"]
[null,"　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"申出年月日　令和〇年〇月〇日"]
[]
[null,"　私は、介護予防支援・介護予防ケアマネジメント業務における支払金は、"]
[null,"下記により支払うよう申し出します。"]
[]
[null,"　受託者（契約者）"]
[null,null,"所在地","北九州市小倉北区□□一丁目×―×",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"受託者印"]
[null,null,"団体･法人名","社会福祉法人　北九会"]
[null,null,"代表者名（職名）","理事長　北九　太郎"]
[null,null,"電話番号","○○○－○○○○"]
[null,null,"※介護予防支援・介護予防ケアマネジメント業務の受託者と同じ名義・印であること。"]
[]
[null,"　私が受け取るべき介護予防支援・介護予防ケアマネジメント業務における支払金"]
[null,"については、下記の預金口座へ振込をお願いします。"]
[]
[null,"　振込預金口座（市内の金融機関の指定をお願いします。）"]
[null,null,"金融機関","銀行\n組合\n金庫",null,null,null,null,null,null,null,"本店\n支店\n支所\n出張所"]
[null,null,"預金種目","1　　普通預金　　　　　2　　当座預金"]
[null,null,"口座番号",1,2,3,4,5,6,7]
[null,null,"口座名義カナ","シ","ャ","カ","イ","フ","ク","シ","ホ","ウ","シ","゛","ン　",null,"キ","タ"]
[null,null,null,"キ　","ュ","ウ","カ","イ"]
[]
[null,"　受託者以外の口座への振込による受領や受託者以外による請求を希望される場合は、下記を記入してください。"]
[]
[null,"　私は、下記の者を代理人として、介護予防支援・介護予防ケアマネジメント業務"]
[null,"における支払金の(　1.　受領　2.　請求　3.　受領及び請求　）に関する"]
[null,"権限を委任します。※受領及び請求の権限を委任する番号を〇で囲んでください。"]
[]
[null,"　受任者",null,"※2番、3番に〇を付けた場合は下記に押印が必要です。"]
[null,null,"郵便番号",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"受任者印"]
[null,null,"電話番号"]
[null,null,"事業所所在地"]
[null,null,"事業所名"]
[null,null,"役職・氏名"]