子宮頸がんワクチンの任意接種費用の払い戻し（償還払い）について

更新日 : 2022年9月21日

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キャッチアップ接種対象の方が、定期接種の年齢（小学校6年から高校1年相当）を過ぎて、すでに任意接種として自費で接種している場合、本市が定める上限額の範囲内で払い戻しをいたします。

払い戻し対象者

令和4年4月1日時点で北九州市に住民票がある女性で、子宮頸がん予防ワクチンのキャッチアップ接種対象者（平成9年4月2日から平成18年4月1日生まれ）のうち、定期接種の対象年齢（小学校6年から高校1年相当）を過ぎて、サーバリックス®（2価）またはガーダシル®（4価）を令和4年3月31日までに自費接種した方。

払い戻し額

接種1回につき、17,061円を上限に、ワクチン接種費用の払い戻しを行います。

（注）必要書類のうち、「（5）接種費用の支払いを証明する書類」の添付がない場合の払い戻し額は、接種1回につき、13,420円です。

申請期間

令和7年3月31日まで（必着）

申請書類が不足している場合、書類の追加提出を求めることがあります。追加提出書類も令和7年3月31日までにご提出いただく必要がありますので、余裕をもって申請してください。

申請方法

必要書類を揃え、郵送による申請を行います。

申請に必要な書類は以下のとおりです。
（1）【必須】子宮頸がんワクチンに係る任意接種償還払い申請書
（2）【必須】本人確認書類の写し（マイナンバーカード、運転免許証、住民票の写しなど）
（3）【必須】振込先口座のわかる資料（通帳またはキャッシュカードの写し）
（4）【必須】接種記録のわかる資料（下記のうちいずれか1点）
　ア.母子手帳の写し（氏名・生年月日のわかるページと子宮頸がんワクチンの接種履歴がわかるページ）
　イ.接種済みの予診票の写し
　ウ.医療機関の発行する接種証明書
　エ.子宮頸がんワクチンに係る任意接種償還払い申請用確認書
（5）【任意】接種費用の支払いを証明する書類（領収書および明細書、支払証明書等の原本で、各回の接種日、ワクチン名、料金、医療機関名がわかるもの。当時の書類がない場合は、（4）のエ「子宮頸がんワクチンに係る任意接種償還払い申請用確認書」に接種料の記入があれば、（5）の提出があったものとみなします。）
　　ご提出がない場合は接種にかかった費用が確認できないため、払い戻し額が13,420円となります。

（注）医療機関にウの接種証明書やエの申請用確認書を発行してもらう際に文書料を請求された場合、その費用は自己負担となり、払い戻し額へ含むことはできません。